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《柳叶刀》一篇研究中国医保公平性的论文让我们再思考大病互助的长期存在价值
最近一篇发表在《柳叶刀—区域健康（西太平洋）》的研究，研究的是中国2013—2023年的健康筹资公平性。 其中有一个结论让我印象很深：
这让我再次想起这个问题：既然中国已经基本实现全民医保，商业保险也越来越发达，网络互助还有存在的价值吗？ 今天让我回答这个问题，我会说：有。 而且我越来越觉得，我们过去对网络互助的理解，可能本身就存在一个误区。 我们不应该把网络互助看成医保不完善时期的“临时替代品”。中国已经拥有覆盖绝大多数人口的基本医保，但医疗保障的公平性，并没有随着医保覆盖率的提高而自动实现。
一、全民医保解决了一个问题，但不是所有问题
中国医保这些年的发展，是一个巨大的社会进步。 从很多人没有医疗保障，到今天基本医保覆盖绝大多数人口，这个变化值得我们充分肯定。 但我们必须区分两个概念：“有保障”，和“保障充分”。 一个人有医保，并不意味着他面对重大疾病时就没有经济压力。 医保可以报销一部分医疗费用，但仍然存在个人自付部分；不同医保制度之间存在待遇差异；一些重大疾病、长期治疗和康复费用，也可能给家庭带来沉重负担。 更重要的是，疾病带来的从来不只是医院里的那张账单。 一个家庭成员患重大疾病以后，可能同时发生： 医疗支出增加； 收入减少； 家庭成员需要停止工作照护； 孩子教育受到影响； 房贷、房租等刚性支出依然存在。 所以，真正需要解决的，并不只是“医疗费用报销多少”。 而是：一个普通家庭有没有能力承受一次重大疾病所带来的整个家庭经济风险？ 这其实是另外一个问题。二、这篇研究让我重新想到一个很朴素的道理
我们过去谈社会保障，经常关注一个数字：覆盖率。 95%、96%、97%…… 覆盖率当然重要。 但如果我们再往前走一步，就应该继续问：谁承担了更多负担？谁获得了更多保障？谁在真正需要帮助的时候得到了帮助？ 这篇研究给我们的启示恰恰在这里。 研究发现，中国健康筹资整体仍存在一定程度的累退性。简单来说，就是低收入人群承担的医疗筹资负担相对于其支付能力可能更重。 与此同时，医疗保障待遇在不同人群之间也并不是完全均等的。 这说明了一件非常重要的事情：医保覆盖率很高，并不等于医疗风险已经被公平地分担。 而这，恰恰是我们今天重新讨论“互助”价值的起点。三、如果医保越来越完善，互助是不是就应该消失？
我认为不是。 因为如果我们认为：医保发展 → 商业保险发展 → 互助消失 那么这个逻辑同样可以推导出：商业保险发展 → 商业保险最终替代医保；或：医保发展 → 商业保险消失。 但显然不是这样。 为什么？ 因为它们承担的是不同的功能。 医保是一种社会保障制度，它解决的是全体社会成员的基本医疗保障问题。 商业保险是一种契约化的风险管理工具，它让个人通过支付保费，把特定风险转移给保险机构。 而互助解决的是另一件事情：一群人愿意共同承担少数人的风险。 所以我更愿意把它们理解成一个多层次的保障体系： 医保是底座。商业保险是重要的补充。互助则是人与人之间共同承担风险的一种社会机制。 它们不是非此即彼。四、互助真正珍贵的地方，并不是“比保险便宜”
如果把网络互助简单理解为：“大家交一点钱，生病的人拿一点钱。” 那么它确实很容易被各种保险产品替代。 但这不是我理解的互助。 互助真正有价值的地方，是它创造了一种特殊的关系：今天我帮助你，明天可能有人帮助我。 我们加入一个互助组织的时候，并不知道自己未来是不是那个需要帮助的人。 绝大多数参与者，也许一辈子都不会成为受助者。 但这并不意味着他们今天的参与没有价值。 因为他们今天帮助的是别人。 这和商业保险有本质区别。 保险是一种契约关系。 互助是一种共同体关系。 一个人购买保险，是为了管理自己的风险。 而一个人参加互助，除了管理自己的风险之外，还在参与一个更大的共同体。 这就是互助最值得珍惜的地方。五、互联网让传统的“小互助”变成了“大互助”
其实，互助并不是互联网发明的。 中国人几千年来就有互助传统。 过去，一个人生病，帮助他的往往是父母、兄弟姐妹、邻居和朋友。 但这种互助有一个天然限制：圈子太小。 你的亲戚朋友有多少？ 一个村庄有多少人？ 一个单位有多少人？ 互联网改变了这个边界。 一个人可以和几十万、几百万个原本素不相识的人建立某种共同关系。 于是，一个人的风险，可以由更大的群体共同承担。 过去是：一家人帮助一个人。 后来变成：一个熟人圈帮助一个人。 互联网时代，我们第一次有可能做到：一个巨大的陌生人共同体帮助一个人。 我认为，这是网络互助最重要的创新。 它改变的不是“筹多少钱”这么简单。 它改变的是：人与人之间共同承担风险的规模。六、所以，康爱公社15年来真正坚持的是什么？
康爱公社一路走到今天，我越来越清楚一件事情： 我们真正想做的，从来不是创造一个“更便宜的保险”。 我们也不应该把自己定位成医保或者商业保险的替代者。 我们想做的，是另外一件事情：让普通人重新拥有共同面对重大疾病风险的能力。 15年来，我们见过很多受助家庭。 一个普通人突然患上重大疾病，对于他自己来说，也许是一场灾难。 但当成千上万的人一起伸出手，这场灾难就不再完全由一个家庭独自承担。 我想，这就是互助最朴素的意义：把一个人的风险，变成一群人的责任。七、但这并不意味着“所有互助都值得存在”
我也不认为，只要打着“互助”的旗号，就天然具有长期价值。 恰恰相反。 如果网络互助要真正成为一种长期存在的社会机制，它必须越来越专业。 规则必须透明。 资金必须清楚。 风险必须能够测算。 边界必须明确。 治理必须经得起检验。 更重要的是，不能把参与者的善意当成可以无限消耗的资源。 真正能够长期存在的互助，不能只靠情怀。 它最终必须建立在科学的风险管理、透明的规则和稳定的组织能力之上。 这可能是今天所有网络互助平台都必须回答的问题。八、未来真正需要的，是“多一层保障”，而不是“再造一个医保”
所以，我并不认为网络互助未来应该去和医保竞争，也不认为它应该取代商业保险。 恰恰相反。 我认为未来真正有生命力的互助，应该找到自己的位置。 医保解决基本医疗保障。 商业保险解决契约化的风险保障。 社会互助解决人与人之间的风险共担。 三者共同构成一个更加多元的社会保障体系。 因为无论社会发展到什么程度，有一件事情永远不会改变： 风险不会消失。 疾病不会消失。 意外不会消失。 家庭面对重大风险时的脆弱性，也不会因为医保覆盖率达到95%或者99%就自动消失。 只要风险存在，人就需要分担风险。 只要人需要分担风险，互助就有存在的理由。九、所以，我并不担心“全民医保会让互助消失”
相反，我认为全民医保的不断完善，是互助重新寻找自身价值的机会。 当社会已经解决“有没有医保”的问题之后，我们可以开始认真讨论： 保障是不是足够？ 保障是不是公平？ 还有哪些风险没有被覆盖？ 除了制度性的保障之外，我们还能不能建立人与人之间的风险共同体？ 我想，这才是网络互助真正应该思考的问题。 做康爱公社的15年里，中国的医保制度、商业保险和整个社会保障体系都发生了巨大的变化。 但有一件事情没有改变： 一个普通人面对重大疾病的时候，仍然不应该孤独地承担全部风险。 过去，我们希望亲朋好友能够帮助他。 今天，我们有了医保，有了商业保险，也有了互联网。 那么，我们为什么不能让更多素不相识的人，也能够彼此帮助？结语：互助不是过去，而是未来
我越来越相信：互助不是现代社会保障体系不完善时的“补丁”。 它可能恰恰是现代社会在拥有完善制度保障之后，仍然需要保留下来的一种社会能力。 因为一个真正有温度的社会，不应该只问： “制度能够给你报销多少？” 还应该有人愿意问： “如果这些还不够，我们能不能一起帮你？” 医保给人的是制度保障。 保险给人的是契约保障。 而互助给人的，是一种来自陌生人的信任： 你遇到困难的时候，不一定是一个人。 这就是我们做康爱公社对“互助”两个字越来越深的理解。 我们做的不是一个过渡时代的产品。 我们想留下的，是一个社会面对风险时彼此帮助的能力。 只要人类仍然会生病，只要人生仍然存在不确定性，只要我们仍然相信人与人之间可以互相帮助—— 互助就不会过时。张马丁
康爱公社创始人
康爱公社创始人